Člen největší lázeňské skupiny v České republice
Lázně Luhačovice, akciová společnostLogo Lázně Luhačovice

Prohlášení zákonného zástupce dítěte - informovaný souhlas


Uvedené údaje vyplní a podepíše zákonný / oprávněný zástupce dítěte před zahájením procedury.

Jméno a příjmení dítěte ...................................................
Datum narození ...................................................
Zákonný / oprávněný zástupce ...................................................
Vztah zástupce k nezletilému ...................................................

Prohlašuji, že souhlasím s provedením procedury u nezletilého a že netrpí žádným z níže uvedených stavů a onemocnění, která jsou kontraindikací procedur: inhalace individuální, perličková koupel s přísadou, přísadová koupel, aromaterapie, wellness koupele, masáž vonným krémem/éterickým olejem, masáž horkou čokoládou, masáž lávovými kameny, obklad ze včelího vosku, sauna.

  • akutní infekční, horečnaté či jiné závažné onemocnění
  • epilepsie, onemocnění srdce, hypertenze, zánětlivé a degenerativní choroby ledvin, akutní infekční choroby, neurovegetativní choroby, nemoci očí, kachexie, hyperthyreóza, labilní diabetes melitus, psychopatie, psychózy, krvácivé stavy, stavy po tromboflebitidách (v případě sauny)
  • alergie na bylinné, ovocné a minerální přísady, éterické oleje (v případě perličkové koupele s přísadou, přísadové koupele, wellness koupele, masáže éterickým olejem/krémem, aromaterapie)
  • alergie na med (v případě masáže medovým olejem/krémem, obkladu ze včelího vosku)
  • alergie na čokoládu (v případě čokoládové masáže)
Sdělení zákonného / oprávněného zástupce:






Datum: ...................................................
Podpis: ...................................................
zákonný / oprávněný zástupce


Prohlášení zákonného zástupce dítěte - informovaný souhlas (PDF 60 kB)
Úvodní strana | Mapa webu | Kontakt
Zasílání novinek
Lázně Luhačovice, a.s., Lázeňské náměstí 436, 763 26 Luhačovice, ČR, telefon: +420 577 682 111, e-mail: info@lazneluhacovice.cz, www.lazneluhacovice.cz
Věrnostní programy Člen svazu léčebných lázní Člen AHR ČR Zápatí stránky