ORL Vincentka fórum - Ningerův den

Jméno:*

Příjmení:*

Titul:

Pracoviště:*

Evidenční číslo člena České lékařské komory - povinné pro zápis kreditních bodů

Telefon:*

E-mail:*

Účastnický poplatek:*do 30.9.2023 - 1 000 Kč

 od 1.10.2023 - 1 200 Kč

Prohlídka plnírny Vincentka a.s. - pátek 20.10.2023 - v případě zájmu si vyberte čas prohlídky:v 10:00 hod. v 11:00 hod.

Ubytování:20.10.2023

Hotel / penzion / vila (uveďte název dle nabídky):

Kategorie pokoje (uveďte dle nabídky):

Požaduji společné ubytování s (jméno a příjmení):

Společenský večer ve Společenském domě (20.10.2023) - pro registrované účastníky zdarma. Pro doprovázející osoby činí rautové pohoštění s hudebním doprovodem 400 Kč.

(V následujícím řádku uveďte, prosím, počet doprovázejících osob).

Doprovázející osoby (počet):

Stravování:20.10.2023 (pátek) - oběd bufetový 280 Kč

 21.10.2023 (sobota) - oběd bufetový 280 Kč

Úhradu objednaných a potvrzených služeb provedete předem:všechny objednané služby budu platit sám/sama

 objednané služby mi uhradí firma (v tomto případě uveďte prosím údaje potřebné k fakturaci)

Fakturační údaje

Firma:

Sídlo:

IČ:

DIČ:

V případě vystavení faktury jen na část služeb - uveďte jakých:

Zde uveďte prosím další požadavky a důležité informace k vyřízení Vaší přihlášky: