Rezervace termínu KLP pro děti s průvodcem

Příjmení a jméno 1. dítěte:*

Datum narození:*

Indikace KLP:*

Zdravotní pojišťovna:*VZP ČPZP RBP ZP MV ČR VOZP OZP ZP ŠKODA

Příjmení a jméno 2. dítěte:

Datum narození:

Indikace KLP:

Zdravotní pojišťovna:VZP ČPZP RBP ZP MV ČR VOZP OZP ZP ŠKODA

Termín nástupu:*

Pobyt:*

Počet nocí:*28 nocí

Ubytování:* Vyberte ubytovací kapacitu Dětská léčebna Miramonti Dětská léčebna Vítkov Penzion Rodina Vila Vlastimila

Příjmení a jméno zákonného zástupce dítěte / dětí:*

Ulice a č.p.:*

Obec:*

PSČ:*

Telefon:

E-mail:*

Příjmení a jméno průvodce (pokud není zákonným zástupcem dítěte/dětí):

Rodinný vztah průvodce k dítěti/dětem:

Zde uveďte prosím Vaše další požadavky a důležité informace pro vyřízení rezervace KLP pro vaše dítě/děti:

• Návrh na komplexní lázeňskou péči musíme obdržet nejpozději 42 dní před termínem nástupu. Neobdržíme-li návrh na KLP v tomto termínu, Vaši rezervaci automaticky zrušíme.
• Na úhradu rezervačních poplatků a příplatků KLP nelze využít benefitů od zaměstnavatele ani finanční poukázky.

Smluvní vztah mezi společností Lázně Luhačovice, a.s. a pacientem (zákonným zástupcem dítěte) upravují Všeobecné podmínky pro poskytování lázeňské rehabilitační péče pro děti. Odesláním rezervace KLP zákonný zástupce pacienta potvrzuje, že se seznámil se Všeobecnými podmínkami pro poskytování lázeňské rehabilitační péče pro děti, a že s nimi souhlasí. Zákonný zástupce byl seznámen s tím, že poplatek za rezervaci termínu KLP činí 3 000 Kč / pokoj (nevztahuje se na konkrétní pokoj a je nevratný). Tuto skutečnost bere na vědomí a službu objednává na základě svého rozhodnutí.