Do lázní snadněji

Pomůžeme vám s vyplněním návrhu na lázeňskou péči do našich lázní

Nechte administrativu na nás!

Formulář „Návrh na komplexní nebo příspěvkovou lázeňskou péči“ připravíme za vás a pošleme vám jej e-mailem v zabezpečeném souboru nebo doporučenou poštou.

Stačí si jej potvrdit u svého praktického lékaře nebo specialisty razítkem, a následně předat zdravotní pojišťovně ke schválení.

Kontakt pro asistenci s vyplněním:

Veronika Janigová 

tel.: 577 682 207

e-mail: janigova@lazneluhacovice.cz

Schválení lázeňského návrhu zdravotní pojišťovnou NEGARANTUJEME.

Děkujeme za vaše pochopení.

Žádost o vyplnění návrhu na lázeňskou péči

component

Údaje pacienta

Jméno a příjmení:

Ulice:

Město:

PSČ:

Datum narození:

Telefon:

E-mail:

Zdravotní pojišťovna:

Číslo pojištěnce:

Indikace:

Kód diagnózy:

Lékařská / propouštěcí zpráva:

Výpis praktika:

Indikující/ interní zpráva:

Rentgenové výsledky a odběry:

EKG:

Případné vyjádření neurologa, onkologa, psychiatra:

Chcete nám něco sdělit?:

Odesláním formuláře souhlasím se zpracováním osobních údajů.

ODESLAT