PŘIHLÁŠKA K AKTIVNÍ ÚČASTI NA ODBORNÝ SJEZD

XXVII. Luhačovické dny 20. - 21.3.2020

Přihlášení příspěvku

Název příspěvku - přednášky:*

Autor / autoři:*

Pracoviště autorů:*

Vlastní text abstraktu (dle Podmínek):

Prosíme aktivní účastníky o zaslání elektronické verze přednášky nejpozději týden před zahájením Luhačovických dnů na email: hanacek@lazneluhacovice.cz

Hlavní prezentující autor

(případní spoluautoři se přihlašují k pasivní účasti)

Povolání:*Lékař / lékařka

 Sestra

Jméno:*

Příjmení:*

Titul:

Pracoviště:*

Adresa:*

Telefon:*

E-mail:*

Účastník sjezdu, který není občanem ČR nebo nemá trvalý pobyt v ČR, hradí účastnický poplatek a objednané služby v EUR. Při bankovním převodu zahraniční měny nese veškeré poplatky účastník sjezdu.

Ubytování

Ubytování:19.3.2020 (čtvrtek)

 20.3.2020 (pátek)

Hotel/vila (uveďte název dle nabídky):

Kategorie pokoje (uveďte dle nabídky):

Požaduji společné ubytování s (jméno a příjmení):

Stravování

Stravování:20.3.2020 (pátek) - oběd 250 Kč / 10 EUR

 21.3.2020 (sobota) - oběd 250 Kč / 10 EUR

Společenský večer:20.3.2020 (pátek) - rautové pohoštění s hudbou 250 Kč / 10 EUR

Informace k platbě

Úhradu objednaných a potvrzených služeb provedete předem:všechny objednané služby budu platit sám/sama

 objednané služby mi uhradí firma (v tomto případě uveďte prosím údaje potřebné k fakturaci)

Fakturační údaje

Firma:

Sídlo:

IČ:

DIČ:

V případě vystavení faktury jen na část služeb - uveďte jakých:

Zde uveďte prosím další požadavky a důležité informace k vyřízení Vaší přihlášky: