<< ZPĚT

Návrh na lázeňskou péči

Elektronický formulář k vyplnění


Vyplněním tohoto formuláře si můžete vytisknout všech 6 dílů "Návrhu na lázeňskou péči" ve shodném formátu jako jsou předtištěné formuláře. Zároveň máte možnost si tento návrh zálohovat v elektronické podobě.

Jak postupovat:
  1. Vyplňte všechny potřebné údaje ve formuláři
  2. Klikněte na tlačítko ZOBRAZIT PRO TISK (dole pod formulářem)
  3. Je Vám nabídnuta možnost OTEVŘÍT nebo ULOŽIT soubor (formát PDF)
  4. Zvolte OTEVŘÍT
  5. Po otevření souboru zkontrolujte správnost vepsaných údajů
    • Pokud jsou vepsané údaje v pořádku, můžete si vyplněný Návrh na lázeňskou péči vytisknout (6 dílů na 5 stránkách, první stránku rozstřihněte na 2 díly)
    • Pokud budete chtít některé údaje opravit, nejdříve otevřený soubor s Návrhem na lázeňskou péči zavřete. Tím se Vám opět zobrazí formulář k vyplnění údajů. Požadované údaje ve formuláři opravte nebo doplňte a postupujte opět od bodu č.2
  6. V případě dotazů nebo připomínek k vyplňování a tisku Návrhu na lázeňskou péči, nám prosím napište.

Zdravotní pojišťovna:
IČP navrhujícího lékaře: ?  Ev. č.:
Odbornost navrhujícího lékaře: ?  Čís. vysílající OP ZP:
 
  Pacient: Zákonný zástupce: ?
Příjmení:
Jméno:
Titul:
Číslo pojištěnce:
Zaměstnavatel - Škola (třída):
Ulice: čp.: čp.:
Město:
PSČ:
Telefon:
 
Diagnóza pro lázeňskou léčbu (slovy):
Indikace: ?          Dg. ?
Délka léčebného pobytu: ?
Lázeňská péče: komplexní        příspěvková
Pořadí naléhavosti u komplexní lázeňské péče: I.        II.        D      ?
Průvodce pro pobyt u komplexní lázeňské péče:
?
ne
ano
Doporučené místo pro lázeňskou léčbu 1: ?
Doporučené místo pro lázeňskou léčbu 2:
Dne: ?
 
Lékařská zpráva:
?
IČP doporučujícího lékaře: ?
Odbornost doporučujícího lékaře: ?