Sjezd Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny

Informace k ubytování, stravování a platbám

pí. Radmila Krčmová tel.: 577 682 248, e-mail: krcmova@lazneluhacovice.cz

Přihláška k pasivní účasti

Formulář:

OSOBNÍ ÚDAJE:
Jméno a příjmení, titul:
Pracoviště:
Kontaktní adresa:
Telefon:
Kontaktní e-mail:
KONFERENČNÍ POPLATEK:
450 Kč členové SRFM 700 Kč ostatní
UBYTOVÁNÍ:
Termín ubytování:	nocleh 10.5.2012 nocleh 11.5.2012
Kategorie ubytování:	jednolůžkový pokoj s příslušenstvím dvoulůžkový pokoj s příslušenstvím dvoulůžkový pokoj bez příslušenství
Žádám společné ubytování s (příjmení, jméno, bez titulů):
STRAVOVÁNÍ:
11.5.2012:	snídaně oběd společenský večer
12.5.2012:	snídaně oběd
Ceny: snídaně 90 Kč, oběd 140 Kč, společenský večer 220 Kč.
JINÁ SDĚLENÍ: